肿瘤相关疾病的病理诊断在疾病诊断过程中起着重要作用，而非肿瘤相关疾病的病理诊断对临床医生治疗方案的选择以及治疗效果的评估也具有重要作用。在日前召开的“2021海上病理医师论坛暨上海市医师协会病理科医师分会第五届年会”上，复旦大学上海医学院病理学系、上海市第五人民医院病理科刘秀萍教授以“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的病理诊断评分标准”为主题进行了报告。本文将刘秀萍教授报告精彩内容进行整理，以飨读者。

　　NAFLD是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性为主要特征的临床病理综合征。

　　NAFLD有原发性和继发性之分，前者多由胰岛素抵抗、遗传易感、营养过剩或肥胖、糖尿病及高脂血症等因素引起；后者多有特殊原因引起，如营养不良和肠外营养等。临床中90％-95％的病例都为原发性NAFLD。

NAFLD发生发展

　　“通过病理学系上万肝标本穿刺发现，近十年来NAFLD的病例占比呈逐年上升的趋势。”刘教授表示。

　　正常肝脏组织受到遗传、环境因素、胰岛素抵抗和肥胖等因素影响，肝细胞发生脂肪变性，之后经过氧化应激、炎症因子、线粒体失功能和脂肪因子失衡等刺激，进一步发展为非酒精性脂肪性肝炎。接下来则发展为肝纤维化、肝硬化，甚至发展成NAFLD相关的肝癌。

　　刘教授表示：“关于NAFLD发生机制，目前被广为接受的是‘二次’打击学说。”

非酒精性脂肪性肝病病理学进程及危险因素

NAFLD临床诊断

　　具备下表中1-5项和第6或第7项中任何一项者即临床可诊断为NAFLD。

NAFLD临床诊断标准

　　谈及诊断NAFLD各种技术时，刘教授表示：“肝活检是诊断金标准，但同时也存在具有入侵性及样本误差和评估误差的问题。”

诊断NAFLD各种技术的比较

NAFLD组织病理学检查

　　肝穿组织需在1小时内送至病理科或固定，刘教授强调：“肝穿组织的大小与诊断准确性密切相关。常规肝穿组织长度需达到2cm，最好大于2.5cm。达到相应的长度对疾病的诊断是有效的。”

　　肝穿标本除HE、铜、铁、网染和Masson染色是必选项外，还需进行一些免疫组化染色。“HE染色时，每张玻片必须有6个以上连续切片。多张切片，尤其是间隔性连续切片对慢性肝炎、肝硬化的诊断有很大帮助。”刘教授指出。

　　目前，关于NAFLD病理诊断评分标准有两大评价系统，一为美国肝病协会提出的NAS评分系统（2005年），另一评分系统是欧洲肝病协会提出的SAF评分系统（2015年）。

NAS评分系统

　　NAS评分系统中，肝细胞脂肪变0-3分，肝细胞气球样变0-2分，肝小叶内炎症0-3分。根据肝细胞发生脂肪变的程度，分成3个等级。肝细胞脂肪变发生比例为6％-33％，评分为1分；肝细胞脂肪变发生比例为33％-66％，评分为2分；肝细胞脂肪变发生比例超过66％，评分为3分。

肝细胞脂肪变性评分

　　肝细胞少量气球样变，评分为1分；肝细胞许多或显著气球样变，评分为2分。

肝细胞气球样变性评分

　　肝小叶内炎症的评分需在200倍显微镜下进行。镜下出现1个坏死灶，评分为1分；2-4个坏死灶，评分为2分；大于4个坏死灶或界面肝炎，评分为3分。

肝小叶内炎症评分

　　将上述肝细胞脂肪变、肝细胞气球样变和肝小叶内炎症这三项评分相加，即得出NAS评分。NAS评分≥5分，可诊断非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；NAS评分3-4分，则怀疑非酒精性脂肪性肝炎；NAS评分＜3分，则不诊断非酒精性脂肪性肝炎。

　　刘教授谈道：“如果肝细胞只有脂肪变性，诊断为单纯性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是一种慢性肝炎，需进行炎症程度和纤维化程度评分，但与慢性病毒性肝炎评分不同。”

　　病例诊断为NASH后，对炎症程度（Grade）进行评分，如果仅存在小叶内炎症则评为1级；小叶内和汇管区都存在炎症，则评为2级；如果存在界面性肝炎或桥接坏死，评分则为3级。

NAS评分系统炎症程度分级

　　纤维化程度(S)评分方面，只在汇管区或中央静脉周围有纤维化，则评为S1；汇管区和中央静脉周围同时存在纤维化，则评为S2；存在桥接纤维化，则评为S3；假小叶形成，则评为S4。

NAS评分系统纤维化程度分级

SAF评分系统

　　在SAF评分系统中，肝细胞脂肪变0-3分，肝细胞气球样变0-2分及炎症0-2分，纤维化0-4分。纤维化评分方面，欧洲SAF评分与美国NAS评分一样。纤维化程度F1时则进一步细分，分为FⅠa、Ⅰb和Ⅰc级。将上述评分相加，则得SAF评分。

　　根据SAF评分系统，NAFLD分为非酒精性脂肪肝，这一类别只有肝细胞脂肪变或只伴有轻度炎症。另一方面，如果同时存在肝细胞脂肪变、气球样变和小叶内炎症，即使每项只是1分，总分只达到3分，也能诊断出非酒精性脂肪性肝炎（NASH），这在很大程度上降低了NASH的诊断门槛。

专家简介

刘秀萍

教授，博士生导师

复旦大学基础医学院病理学系主任，复旦大学遗体捐献站站长，病理标本博物馆馆长；

复旦大学附属上海市第五人民医院病理科学术主任。

中华医学会病理学分会委员、尸检工作委员会副组长、消化学组委员；

上海市医学会病理专业委员会副主任委员、分子病理学组组长；

第五届上海市中西医结合学会器官纤维化专业委员会副主任委员；

上海市住院医师规范化培训结业综合考核命题专家；

上海市教学成果奖评审专家；

复旦大学第一届研究生教育督导工作组督导专家；

复旦大学基础医学院本科生及研究生教学指导委员会委员。

主持国自然面上项目五项和上海市科委项目3项，发表SCI论文80余篇；

参编全国统编《病理学》教材4本；

专攻非肿瘤肝病诊断及临床分子检测技术；

曾获上海市科技奖励(三等奖) 、上海市育才奖、复旦大学三八红旗手等荣誉

审核：陈权/李世华（上海市医师协会考核培训部）
来源：上海市医师协会病理科医师分会