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罕见混合性中枢神经系统感染
时间:2016-04-29来源:上海市医师协会感染科医师分会

  病史简介

  患者,男,31岁,某省胸科医院临床医生。

  患者于2013年1月出现低热、盗汗,体温常于午后升高,不伴有头痛、恶心、呕吐,未予系统诊治。3.17 自测体温38度,并出现头痛、恶心、非喷射性呕吐,无畏寒、寒战等症状,多于午后发热,体温反复波动于37.5-38.5℃,头痛逐渐加重。

  于某省胸科医院行脑脊液检查示:压力230mmH2O,白细胞995*106/L,多核36.2%,蛋白1.1g/L,糖1.8 mmol/L,氯121mmol/L,脑脊液隐球菌涂片阴性,ADA正常范围内,血T-SPOT 阳性(B孔122),拟诊为「结核性脑膜炎」,予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+莫西沙星+阿米卡星+PAS抗结核及降颅压等对症治疗。

  患者症状及脑脊液检测均无明显改善,4.2头颅 MRI示「脑实质内多发异常信号,脑膜多发异常强化」,仍诊为「结核性脑膜炎」,继续上述抗痨方案,并加用地塞米松5mg-10mgqd减轻炎性反应。两周后患者仍有头痛和发热,最高体温 39℃,复查脑脊液细胞数无明显改变,以多核为主,蛋白1.4 g/L,糖0.6 mmol/L,在原有七联抗痨方案基础上,先后加用头孢曲松、氟康唑治疗。

  4.20患者出现烦躁、意识模糊,4.21留置腰大池引流,并以予丙硫异烟胺替换乙胺丁醇继续7联抗痨方案基础上,加用利奈唑胺600mgbid,患者意识逐渐转清。4.28拔除腰大池引流管,后因患者头痛加重于 4.29再次置入腰大池引流管。期间多次复查脑脊液白细胞波动于110~1718*106/L,以多核为主,蛋白 1.5~1.6 g/L,糖1.0~1.8mmol/L,其中两次留取脑脊液培养提示曲霉生长,曾短期使用两性霉素B治疗1周。5.7转至我院治疗。

  该患者作为胸科医院一线临床医生,有结核接触史。2010年患淋巴结核(淋巴结病理证实),行抗痨(HREZ)治疗2月,自觉好转后停药;2012年5月因患「肺结核并咯血」住院治疗,出院后继续HREZ方案抗痨治疗9个月后停药。其余无殊。

  诊疗经过

  1.诊断结核性脑膜炎对吗?为何抗结核治疗疗效差?

  本患者有结核接触史,既往曾患淋巴结结核、肺结核,此次发热头痛起病,查体有颈抵抗,多次行腰穿脑脊液检查,颅压增高,脑脊液细胞数增多,糖及氯化物均低,蛋白含量高,T-SPOT阳性,在临床上符合结核性脑膜炎的常见表现。考虑患者平日工作中频繁接触结核病人,且自身曾有两次结核感染史,而抗痨治疗并不规范,要想到本次疾病是否有耐药结核菌感染的可能?

  患者在外省结核病专科医院,经过系统7联抗结核方案治疗6周,临床症状及脑脊液检查仍无改善,尚需考虑有无其他混杂因素,是否存在其他病原体导致的多重感染?

表为患者入院后的诊疗情况及脑脊液观察结果(褐色为腰大池引流数据,蓝色为脑室外引流数据)

  脑脊液培养反复丝状真菌生长,经扩增ITS基因检测鉴定为粗球孢子菌,所培养的真菌为粗球孢子菌。

  该患者初入我院时查CD4 T 细胞绝对计数为216/mm3,当时床边胸片仅报两肺纹理增多(下图左)。肺部 CT 提示:左下肺胸膜下小结节,双侧少量胸腔积液。至5月17 日,CD4 T细胞绝对数仅为51/mm3,6.7复查胸片,发现两肺纹理增多,双肺可见粟粒结节影(下图右)。

图为肺部CT

  2. 如何考虑该患者双肺泛发型粟粒样结节影?

  该患者肺部影像学改变有2种可能性。

  一种可能是粟粒性肺结核,它在CD4 细胞计数越低的患者中更易出现。粟粒性肺结核的影像学表现特点为:发病初期,X 线胸片不易显示。2周左右胸片上可见纹理增多、增强,形成网状阴影,当病变侵入肺泡腔,则表现为肺野透光度降低,呈磨玻璃状,肺纹理模糊不清。

  发病6周后胸片上可见双肺弥漫分布的1~3mm大小微结节。结合上述粟粒性肺结节影的影像学表现特点,不难想到患者是否开始就有血行播散性肺结核,只是影像学尚未表现出来,因为血行播散导致中枢感染,又因为细胞免疫低下,从而合并真菌、细菌混合感染。

  另一种可能是播散性球孢子菌病的肺部表现,患者CD4 T细胞绝对数仅为51/mm3,属免疫力极度低下患者,且为亚裔人群,均为播散性疾病的高危因素,播散性疾病暴发型患者常表现为发热、盗汗、消瘦、肺部泛发型粟粒样改变,有时与粟粒性肺结核确实难以鉴别。  

  患者结局

  虽经积极抗感染、抗真菌、抗痨治疗,终因严重混合性中枢神经系统感染、粟粒性肺结核、T细胞免疫功能缺陷,治疗无效死亡。

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