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媒体聚焦|文汇报:陈胜良——当胃肠道与大脑“打起电话”
时间:2019-04-11来源:《文汇报》11月22日“健康生活”版

来源:《文汇报》11月22日“健康生活”版

作者:仁济医院 消化科 陈胜良

  您知道吗?胃肠是情绪的晴雨表,胃肠道是除语言、表情以及肢体语言以外最能淋漓尽致表达情绪和情感波动的人体系统器官。

  这一事实,在漫长人类进化历史中,早就被不自觉地知晓了。我们可以从人类表达情感和情绪变化的语言中找到证据。汉语里的“互诉衷肠”“肝肠寸断”都用来准确表达表示情绪的状态。又如“XX是XX肚子里的蛔虫”用来描述心灵相通。无独有偶,英文中,也有这样的短语,如“Follow your gut”(意思为追随你的内心),而“gut”在英文中又有“消化道”的意思。

  事实上,胃肠道的功能状态,受人体“喜、怒、哀、乐”等情绪的影响。反之,胃肠道的功能状态也影响机体的精神心理状态。这就是目前胃肠道疾病,特别是功能性胃肠发病机制的最新理论进展:脑-肠互动理论。

  生理状态下,胃肠在消化系统自己的神经系统管理下自主执行进食、消化吸收和废物排放的功能。主管这些自主功能的神经“司令部”(核团)位于大脑的脑干部位。这些核团以及它们主宰的消化系统的运行状态同时接受大脑皮层 (主管精神情绪等活动)的监管。异常的精神刺激、过度的情绪波动,均会影响胃肠道自主神经中枢核团的功能,进而影响胃肠道的功能。除此之外,大脑功能状态的改变,还可以通过内分泌和免疫系统,造成胃肠道的粘膜炎症,引发胃肠运动紊乱和胃肠对一些刺激的过度敏感反应,引起和加重胃肠道的临床症状。反过来,肠道的功能状态改变,也会因胃肠粘膜的炎症,通过神经、血液循环系统影响大脑的功能,以引发精神心理和情绪的变化。

  通俗地讲,如果用一个幼儿园运行的模式,来说明精神情绪和胃肠功能状态相互影响的“脑-肠互动”体系。主管精神情绪活动的大脑好比幼儿园最高领导———园长,自主神经的中枢核团就好比监督小朋友上课或做游戏的老师,小朋友在自己老师的组织监管下做游戏,就好比胃肠道自成体系的运行消化功能。如果有一天园长大怒,老师的注意力会被吸引而疏于管理小朋友,小朋友的自律性不够,游戏就乱了。反之,小朋友做游戏的次序先乱,老师管不了,园长就会发火。

  脑-肠互动体系紊乱相关的疾病,临床最多见的是功能性胃肠病。

  即临床表现为胃肠道的疾病症状,如嗳气、早饱、餐后饱胀、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹鸣、便秘、腹泻等,甚至更严重的表现。经常规检查(通常包括消化内镜检查) 未能发现明显的异常,或者发现的异常不能解释症状的病因和发病机制。这类疾病占消化科门诊患者的50-70%。正常普通人群中约有1/3的人有过功能性胃肠病的症状。功能性胃肠病症状多样、复杂,反复发作,严重影响生活质量,浪费医疗资源。约有1/3的病例治疗困难。

  然而,脑-肠互动紊乱绝不仅限于普通的功能性胃肠病XX,还有很多表现极端的“疑难杂症”。列举一二经典案例。

脑肠互动紊乱亚专业

典型病例

病例一:“刀下留人”

  蒋女士在一家企业做管理工作,2015年3月因外出饮食不当,她得了一次“上吐下泻”的常见病,被诊断为急性胃肠炎,治疗几天后症状全部消失。但以后2-3个月间她一直有上腹部撑胀。后来,呕吐加重,进展到一吃东西或饮水就呕吐不止。

  当地三甲医院给她做了血液检查、消化内镜,以及腹部CT等影像学检查,未发现“严重”问题,但药物治疗无效。

  6月,患者去南京一家医院住院,因为长期不能进食,她只能通过空肠管注入液态食物。就这样维持1个半月,她仍有周期性呕吐。最后一次胃肠钡餐造影检查,“确诊”为“十二指肠瘀滞”“十二指肠上动脉压迫征”。拟予“腹腔镜空肠重建术”。经医生介绍,“想在手术前进一步确诊”,跑到上海仁济医院。

  经仔细了解患者的病史和检查结果,我们认为这是典型的脑肠互动紊乱性疾病,所谓“十二指肠上动脉压迫”只是患者营养状况下降后的继发病症。患者很可能是在急性胃肠炎后遗留胃肠粘膜的慢性炎症,及“内脏神经敏感”的功能性问题。

  “脑肠互动紊乱”亚专业的专家会诊决定,实施“脑肠互动”理念的心理和神经递质药物治疗策略。在给予心理疏导的同时,应用5-HT再摄取抑制剂以及具有心境稳定作用的精神类药物,患者的症状很快消失,2周后拔除空肠管,恢复正常饮食。

  出院后随访2个月,停止用药。近期随访,患者生活质量正常,身体状况彻底恢复。

病例二:“跨过大洋救胃肠”

  叶女士早年移民美国,是药学和分析化学双博士,育有2个子女。第二个孩子剖宫产分娩后半年,她出现反复发作的“肠梗阻”。美国几家大医院认为这是“轻度肠粘连”造成的不完全肠梗阻,因为没有明显粘连造成梗阻的证据,拒绝患者提出手术解决“肠粘连”的要求。患者反复发作“肠梗阻”,生活质量严重下降,无法正常工作。求医无门,2013年9月回国寻求治疗。

  2013年秋,她在北京接受了“腹腔镜肠粘连松解术”。术后一个月,又因反复发作的肠梗阻找到仁济医院普外科,要求再次手术。普外科教授建议患者去消化学科诊断治疗。

  我们亚专业研究患者的病史后,按照脑肠互动诊治思维,分析患者肠梗阻发生的病理生理学机制,针对肠道复杂的运动紊乱,建议使用消化科治疗领域不常用的神经递质药物。患者有较深厚的药学知识背景,开始不肯接受所谓的“精神病药物”。经细致解释脑肠互动神经调控机制后,患者才接受了我们的治疗思路和具体药物。4周后,肠梗阻不再发作了。

病例三:“肚皮千疮百孔,不知是情绪病”

  黄女士65岁,老伴体贴,子女孝顺。51岁时,她因为家族企业经营中的某些问题,养成了“遇事担心害怕”的心理“病”。但经自己调节即可以恢复良好的情绪,故未予注意。

  次年因为右下腹痛,被诊断为“阑尾炎”,行阑尾切除术。术后一直有右侧腹部的疼痛。

  进一步检查发现子宫肌瘤以及右侧附件囊肿,又接受了子宫全切除并卵巢囊肿切除术。术后症状未得到完全缓解。她又在另一家三甲医院就诊发现胆囊结石,经“利胆排石”等中西医治疗,还接受了胆囊切除术。

  术后半年,腹痛腹胀的症状仍然反复发作,并发现有术后肠粘连。行“腹腔镜肠粘连松解术”。术后两年,肠梗阻复发,复发的频率还逐渐增加。

  她辗转沪上三甲医院,要求再行“肠粘连松解术”,均被建议保守治疗。

  频繁的肠梗阻严重影响她的生活质量。经推荐,她跑到我们的脑肠互动亚专业就诊。经调整电解质紊乱、腹部理疗以及神经递质治疗,患者住院3周,腹部症状消失,恢复正常进食。神经递质药物治疗近一年,没有“肠梗阻”复发。

病例四:“精神专科解决不了她的胃肠精神病”

  还有这样一个患者,到仁济医院外科就诊收入住院病区时,这个大连姑娘小张,24岁,瘦得皮包骨头。她先找到的是我们医院的普外科,原因是大连医生推荐她做“十二指肠上动脉压迫松解术”。

  我院外科启动了普外科与消化科联合诊治的MDT (多学科联合诊治)机制。经消化科医生仔细了解病史,发现患者存在明显的脑肠互动紊乱性疾病的特征。小张因学业以及就业问题表现了较明显的情绪问题,但最困扰她的还是胃肠道问题,她不停地嗳气、打嗝,进食后频发呕吐、便秘,人逐渐消瘦。当地医生认为小张的情况属于明显的精神心理问题引起的消化系统躯体症状,建议她到精神专科诊断治疗。

  小张在家人陪同下,在当地精神和心理专科门诊就诊,确实被诊断为抑郁和焦虑状态,给予米氮平等抗抑郁药物治疗。小张说,服药后脑子昏昏沉沉、嗳气、呕吐更加厉害,只能长期放置胃管,“引流出胃内的气体和液体”才可以稍微舒服一些。放置胃管一个月后,由于鼻咽部的刺激难忍,她辗转来到我院。

  经消化疾病MDT的消化科医生建议,小张住进我们的消化科脑肠互动紊乱胃肠病诊治团队“保守治疗”,住在仁济医院南院消化科病房时,按照脑肠互动的诊治理念,医生从精神心理以及胃肠道双重机制角度,精选抗焦虑抑郁治疗的药物,小张2周后脱离胃管,恢复正常的进食和生活。目前,仍在治疗随访中。出院至今,未有症状反复。

    (作者为上海交通大学医学院附属仁济医院消化科行政副主任、仁济医院南院消化科执行主任、主任医师、教授、博士研究生导师)

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